* 모든 항목은 필수사항이니 빠지지 말고 기입해주시기 바랍니다.

     

*남성의 경우 Q11, Q18 설문이 제외됩니다.

*중복체크를 진행해주세요. *중복된 사용자 입니다. *가능한 사용자 입니다.

가족력 조사


본인 부 모 형제
고혈압







당뇨







고지혈증







뇌졸중







심혈관질환







탈모








개인설문

Q1. 기미,주근깨 등 피부트러블 등이 얼마나 있으신가요?

           

Q2. 1일 햇빛 노출 시간은 얼마나 되시나요?

                 

Q3. 음주를 몇회 하시나요?

                       

Q4. 하루에 흡연을 얼마나 하시나요?

                       

Q5. 1일 운동(30분이상 빨리 걷기 정도)을 주 몇회 하시나요?

                       

Q6. 일상 생활중 스트레스를 많이 받으시나요?

                       

Q7. 1일 활동량이나 에너지 소모량이 어느 정도인가요?

                       

Q8. 평소에 무력감이나 피로감을 얼마나 느끼시나요?

                       

Q9. 손, 얼굴 등에 떨림이 있으신가요?

                       

Q10. 모발 또는 피부가 푸석푸석하거나 탄력감이 떨어지셨나요?

                       

Q11. (여자) 월경 시에 생리통이 있거나 월경 전 증후군 (두통, 근경련 및 통증, 피로, 감정의 변화)이 있으신가요?

남성은 해당 질문이 제외됩니다.

                       

Q12. 일상 생활 중 빈혈증상(어지러움, 두통 등)이 있으신가요?

                       

Q13. 쉽게 피로하거나 야뇨, 느린 배뇨 증상이 있으신가요?

                       

Q14. 기억력저하 또는 집중력 장애를 느낀 경험이 있으신가요?

                       

Q15. 운동 또는 육체 활동 후 팔 다리의 통증이 있으신가요?

                       

Q16. 치아의 건강 정도는 어떠한가요?

                       

Q17. 눈의 건강 상태는 어떠한가요?

                       

Q18. (여자) 갱년기 증상(수면장애, 홍조, 발한, 몸살 증상 등)이 있나요?

남성은 해당 질문이 제외됩니다.

                       

Q19. 면역력이 약해졌다고 느끼거나 감기에 자주 걸리시나요?

                       

Q20. 설사, 변비, 장내 가스 과다 증상이 있으신가요?

                       

Q21. 유제품이나 유산균 제제를 얼마나 드시나요?

                       

Q22. 피부 트러블이 자주 일어나는 편이거나 또는 좀 더 건강한 피부 개선을 원하시나요?

                       

Q23. 카페인이 포함된 식품(커피, 에너지드링크, 콜라, 초콜릿 등)을 얼마나 섭취하고 계신지요?

                       
개인정보 수집 이용 동의서
검사결과서 발급을 위하여 아래의 개인정보 수집‧이용에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집‧이용 내역

정보 수집·이용 기관명 정보 수집·이용 목적 정보 수집·이용 항목 보유기간
커넥타젠㈜ 유전자검사 및 검사결과서 발급 성명,성별,생년월일,전화번호,주소,이메일,유전자검사결과,건강설문자료 검사결과 획득후 10년 또는 동의철회시까지
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
다만,동의를 거부할 경우 검사결과서 발급 등 서비스 제공에 제한을 받으실 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?              
개인정보 및 민감정보 위탁 동의서
커넥타젠(주)는 개인정보보호법 제17조에 근거하여 다음과 같이 유전자검사업무 수행에 필요한 범위 내에서 귀하의 개인정보 및 민감정보를 위탁처리하는 것에 대한 동의를 받고자 합니다.

개인정보 위탁처리기관 및 위탁업무 내용은 아래와 같습니다

수탁업체 위탁업무내용 제공하는 항목 보유기간
카페24 (https://www.cafe24.com/) 유전자검사신청접수, 결과제공 및 검사결과 보관관리 성명,성별,생년월일,전화번호,주소,이메일,유전자검사결과,건강설문자료 검사결과 획득후 10년 또는 동의철회시까지
※ 위의 개인정보 및 민감정보 위탁처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
다만,동의를 거부할 경우 유전자 검사서비스 제공에 제한을 받으실 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보 및 민감정보 위탁처리에 동의하십니까?              


커넥타젠㈜
대표이름:정연준 | 사업자번호:114-86-73543 | 주소 : 경기도 하남시 조정대로 45 미사센텀비즈 2층 F 203호 | 대표전화: 031-5175-3330 | 팩스: 031-5175-3329 | E-mail: help@connectagen.com | 개인정보보호책임자: 정주섭 | 이용약관 | 개인정보취급방침

© 커넥타젠㈜ All right reserved.